Bom dia pessoal,
A aula de hoje será sobre patologias do trato gastrointestinal. Dando sequência ao nosso curso de anatomia patológica.
Essa aula é baseada, em partes, no Capítulo 17 do Livro Fundamentos de Patologia - Robbins e Cotran.
Com a turma da biomedicina desse semestre, vou analisar algumas doenças pontuais dos componentes do sistema digestório. Uma matéria a parte será escrita por minha esposa dentista sobre aftas e câncer de boca, e o restante dos órgãos do trato gastrointestinal serão apresentados aqui. Doenças hepáticas e dos demais órgãos anexos estarão no próximo resumo.
- Esôfago:
- Esofagite de Refluxo:
O refluxo de conteúdo gástrico é a principal causa de esofagite. Esta condição recebe o nome clínico de Doença de refluxo gastroesofágico (DRGE).
Figura 1:
- Patogenia:
O refluxo do suco gástrico é a maior fonte de lesão na mucosa. Em casos severos, o refluxo duodenal da bile pode exacerbar o dano. O refluxo é causado pela diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior (EEI) e/ou aumento da pressão abdominal. Pode ser exacerbado por álcool, uso de tabaco, a obesidade, depressores do SNC, gravidez, esvaziamento gástrico diminuído ou aumento do volume gástrico.
A hérnia de hiato também é uma das causas de DRGE e ocorre quando a região inferior do diafragma se separa e o estômago protrui, adentrando o tórax. As hérnias de hiato podem ser congênitas ou adquiridas, sendo que menos de 10% são sintomáticas.
- Morfologia:
Figura 2:
Figura 3:
Figura 4:
Figura 5:
Figura 6:
Figura 7:
Complicações da Gastrite Crônica:
- Úlcera péptica (UP):
Ocorre tipicamente na primeira porção do duodeno ou antro (razão 4:1). As causas mais comuns são gastrite crônica hiperclorídrica induzida por H. pylori e uso de AINEs.
Nos EUA, o risco de desenvolver uma úlcera durante a vida é de 10% nos homens e 4% nas mulheres.
- Patogenia:
A UP resulta do desequilíbrio entre o dano de mucosa e suas defesas (último quadro da figura 5). A hiperacidose nas úlcera pépticas pode ser causada por infecção, hiperplasia de células parietais, resposta secretória exacerbada ou aumento da produção de gastrina. Os AINEs e esteroides bloqueiam os efeitos citoprotetores normais das prostaglandinas, e o tabagismo prejudica o fluxo sanguíneo da mucosa e a cura.
- Morfologia:
A maioria das úlceras é solitária.
- Características Clínicas:
Os sintomas clássicos incluem dor epigástrica em queimação ou arqueamento por dor que piora à noite e de 1 a 3 horas depois das refeições. Vômito, inchaço e perda de peso podem estar presentes.
As complicações incluem anemia, hemorragia, perfuração e obstrução. A transformação maligna é rara e relacionada à gastrite subjacente. O tratamento é focado na erradicação do H. pylori, assim como na neutralização ou redução da produção de ácido gástrico.
Pólipos e tumores gástricos:
Os pólipos são massas ou nódulos que se projetam acima do nível da mucosa circundante, eles podem ser resultado da hiperplasia epitelial ou estromal, inflamação, ectopia ou neoplasia.
- Pólipos inflamatórios e hiperplásicos: constituem 75% dos pólipos gástricos. São mais comuns em pessoas com idade entre 50 e 60 anos, e podem surgir em associação com gastrite crônica. A maioria possui menos de 1 centímetro e são frequentemente múltiplos. Possuem uma superfície lisa, ocasionalmente com erosões superficiais, e histologicamente mostram glândulas irregulares, dilatadas em cistos e alongadas com quantidade variável de inflamação aguda e crônica. O risco de displasia aumenta com o tamanho dos pólipos, sendo que os que possuem mais de 1,5 cm devem ser retirados.
Figura 10:
- Adenoma Gástrico: os adenomas gástricos compreendem 10% dos pólipos gástricos. Quase sempre ocorrem decorrentes de PAF ou gastrite crônica com atrofia e metaplasias intestinais. A razão entre homens e mulheres é de 3:1 e a incidência aumenta com a idade. Geralmente são solitários, benignos e com menos de 2 cm. 30% deles podem abrigar um carcinoma (maligno), e lesões com mais de 2 cm são preocupantes.
- Adenocarcinoma Gástrico:
Os adenocarcinomas (tumores malignos) constituem mais de 90% das malignidades gástricas, são divididos nas formas intestinais e difusas, com fatores de risco, base genética, apresentação clínica e patológica diferentes.
- Epidemiologia:
Incidência 20 vezes maior no Japão, Chile, Costa Rica e Europa Oriental do que na América do Norte e norte da Europa. A epidemiologia sugere que os fatores ambientais tem papel importante (ex: infecção por H. pylori), a alimentação também tem sua influência, pois notou-se que a diminuição de ingestão de carcinógenos, como os compostos N-nitrosos, e um aumento na ingestão de antioxidantes em frutas e vegetais de folhas verdes reduzem a incidência de câncer gástrico. Inversamente, a gastrectomia parcial (ex para úlceras pépticas) aumenta o risco, permitindo o refluxo de bile e o desenvolvimento de gastrite crônica.
- Patogenia:
O principal passo na oncogênese é a perda da adesão intercelular, principalmente no câncer gástrico difuso. Diretamente relacionado à mutações genéticas, sendo considerado um câncer familiar. A proteína associada nos dois tipos de cânceres é a Caderina-E (mutações dela aumentam as chances de desenvolver).
- Morfologia:
Os cânceres gástricos envolvem, em ordem decrescente de ocorrência, o antro, a curvatura menor e a curvatura maior.
- Esôfago:
- Esofagite de Refluxo:
O refluxo de conteúdo gástrico é a principal causa de esofagite. Esta condição recebe o nome clínico de Doença de refluxo gastroesofágico (DRGE).
Figura 1:
- Patogenia:
O refluxo do suco gástrico é a maior fonte de lesão na mucosa. Em casos severos, o refluxo duodenal da bile pode exacerbar o dano. O refluxo é causado pela diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior (EEI) e/ou aumento da pressão abdominal. Pode ser exacerbado por álcool, uso de tabaco, a obesidade, depressores do SNC, gravidez, esvaziamento gástrico diminuído ou aumento do volume gástrico.
A hérnia de hiato também é uma das causas de DRGE e ocorre quando a região inferior do diafragma se separa e o estômago protrui, adentrando o tórax. As hérnias de hiato podem ser congênitas ou adquiridas, sendo que menos de 10% são sintomáticas.
- Morfologia:
- Hiperemia e edema;
- Hiperplasia de zona basal e adelgaçamento das camadas epiteliais superficiais;
- Infiltração neutrofílica e/ou eosinofílica.
- Características Clínicas:
A doença do refluxo esofágico é mais comum em adultos com mais de 40 anos de idade. Os sintomas incluem disfagia, azia e regurgitação de conteúdo gástrico para a boca. As complicações do refluxo recorrente incluem ulcerações, hematêmese, melena e estreitamento do esôfago.
O alívio sintomático com diminuição dos danos à mucosa ocorre com o uso de inibidores da bomba de potássio e/ou antagonistas de receptor de histamina H2.
- Varizes esofágicas:
- Patogenia:
A hipertensão porta severa induz à formação de canais colaterais de passagem direta entre as circulações portal e cava. Isto leva à congestão de veias subepiteliais e submucosas no esôfago distal (varizes). Nas sociedades ocidentais, a causa mais comum dessa doença é a cirrose alcoólica (90% dos pacientes de cirrose desenvolvem essas varizes). Mundialmente, a esquistossomose hepática é a segunda causa mais comum.
- Morfologia:
Há presença de veias dilatadas e tortuosas no esôfago distal e submucosa gástrica proximal. Há protusão do luminal irregular da mucosa com ulceração superficial, inflamação ou coágulos de sangue aderentes.
- Características clínicas:
As varizes são clinicamente silenciosas até sua ruptura, com hematêmese catastrófica. As causas de ruptura incluem erosão inflamatória, aumento da pressão venosa e aumento da pressão hidrostática associada ao vômito. O sangramento pode ser tratado com escleroterapia, tamponamento com balão, ou ligadura elástica. Até metade dos pacientes morre com seu primeiro sangramento, tanto devido à hemorragia quanto pelo coma hepático posterior.
Em sobreviventes, há chance de 50% de recorrência em 1 ano, com a mesma taxa de mortalidade.
Figura 2:
Figura 3:
Estômago:
- Gastrite Aguda:
A gastrite aguda é um processo inflamatório transitório da mucosa que pode ser assintomático ou causar graus variáveis de dor, náusea e vômito. Casos severos apresentam ulceração com hemorragia na forma de hematêmese ou melena.
Figura 4:
- Patogenia:
A gastrite aguda ocorre quando um ou mais mecanismos de proteção da mucosa gástrica do ambiente ácido estão sobrecarregados ou deficientes. A patogenia da doença pode ser devido à produção aumentada de ácidos com difusão retrógrada, diminuindo a produção de bicarbonato e mucina, ou pelo dano direto à mucosa. Assim, o uso crônico de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) reduz a produção de bicarbonato e interfere na ação citoprotetora das prostaglandinas (inibem a produção ácida e estimulam a produção de mucina). O consumo excessivo de álcool e o tabagismo exagerado podem ser diretamente tóxicos, e isquemia e choque podem lesionar secundariamente a mucosa.
Figura 5:
- Morfologia:
- Macroscopicamente: edema moderado e hiperemia, ocasionalmente com hemorragia (gastrite erosiva hemorrágica aguda)
- Microscopicamente: os neutrófilos invadem o epitélio, com descamação epitelial superficial (erosão) e exsudato luminal fibrinoso.
Figura 6:
- Ulceração gástrica aguda:
A ulceração gástrica aguda se refere a defeitos focais agudos de mucosa que, comumente, ocorrem como complicação do uso de AINEs ou como consequência de estresse fisiológico severo:
- As úlceras por estresse ocorrem após choques, sepse e trauma severo.
- Gastrite Crônica:
A gastrite crônica se caracteriza pela inflamação contínua da mucosa com atrofia - substrato no qual a displasia e o carcinoma podem surgir. Comparando-se a gastrite aguda com a crônica, os sintomas são geralmente menos severos, porém mais persistentes. As causas incluem infecção por Helicobacter pylori (mais comum), álcool, tabaco, estresse psicológico e cafeína. A gastrite autoimune (10% dos casos) é a causa mais comum na ausência de H. pylori.
- Gastrite causada por H. pylori:
- Epidemiologia:
Apesar de o H. pylori ser largamente prevalente em infecções gástricas (afeta até 80% da população), uma porcentagem muito menor dos infectados realmente desenvolve gastrite. Porém, a infecção por H. pylori é a causa mais comum de gastrite crônica. Os organismos estão presentes em mais de 90% dos indivíduos com a doença.
As maiores taxas de colonização são em locais pobres e aglomeração de pessoas. Os humanos são os únicos hospedeiros que transmitem o agente via fecal-oral, oral-oral ou por vias ambientais.
O Helicobacter heilmannii pode infectar humanos, cães e gatos, sua identificação é importante para poder tratar os animais de companhia a fim de eliminar o reservatório.
Figura 7:
- Patogenia:
O H. pylori induz predominantemente uma gastrite localizada no antro, caracterizada por aumento da produção de ácidos e ruptura dos mecanismos de proteção normais da mucosa. Os fatores de virulência incluem:
- Motilidade realizada por flagelos;
- Produção de urease tamponando o ácido gástrico;
- Adesinas bacterianas que se acoplam às células epiteliais de superfície;
- Toxinas.
No decorrer do tempo, a gastrite antral inicial progride para uma gastrite atrófica multifocal (ou seja, atrofia de mucosa com produção diminuída de ácidos) e metaplasia intestinal.
- Morfologia:
- Macroscopicamente: a mucosa infectada apresenta-se eritematosa e grosseira a nodular;
- Microscopicamente: o H. pylori é tipicamente encontrado no antro. A biópsia gástrica geralmente demonstra organismos concentrados no muco superficial sobrejacente ao epitélio superficial e do colo. Há um número variado de neutrófilos intraepiteliais e luminais (abcessos pontuais), e na lâmina própria há plasmócitos, macrófagos e linfócitos abundantes;
- Gastrites de longa duração estão associadas a atrofia difusa de mucosa e agregados linfoides proeminentes, ocasionalmente com centros germinativos.
Figura 8:
- Características Clínicas:
O H. pylori pode ser diagnosticado por teste sorológico de anticorpos, teste respiratório de ureia, cultura bacteriana, visualização direta da bactéria na biópsia gástrica ou testes baseados no DNA. A infecção por H. pylori é um fator de risco para a doença da úlcera péptica, adenocarcinoma gástrico e linfoma gástrico.
Complicações da Gastrite Crônica:
- Úlcera péptica (UP):
Ocorre tipicamente na primeira porção do duodeno ou antro (razão 4:1). As causas mais comuns são gastrite crônica hiperclorídrica induzida por H. pylori e uso de AINEs.
Nos EUA, o risco de desenvolver uma úlcera durante a vida é de 10% nos homens e 4% nas mulheres.
- Patogenia:
A UP resulta do desequilíbrio entre o dano de mucosa e suas defesas (último quadro da figura 5). A hiperacidose nas úlcera pépticas pode ser causada por infecção, hiperplasia de células parietais, resposta secretória exacerbada ou aumento da produção de gastrina. Os AINEs e esteroides bloqueiam os efeitos citoprotetores normais das prostaglandinas, e o tabagismo prejudica o fluxo sanguíneo da mucosa e a cura.
- Morfologia:
A maioria das úlceras é solitária.
- Macroscopicamente: há uma grande depressão com bordas mucosas elevadas e fundo liso e limpo.
- Microscopicamente: há camadas delgadas de debris fibrinoides com inflamação subjacente se fundindo no tecido de granulação e cicatrização profunda. A mucosa ao redor da lesão geralmente exibe gastrite crônica.
Figura 9:
- Características Clínicas:
Os sintomas clássicos incluem dor epigástrica em queimação ou arqueamento por dor que piora à noite e de 1 a 3 horas depois das refeições. Vômito, inchaço e perda de peso podem estar presentes.
As complicações incluem anemia, hemorragia, perfuração e obstrução. A transformação maligna é rara e relacionada à gastrite subjacente. O tratamento é focado na erradicação do H. pylori, assim como na neutralização ou redução da produção de ácido gástrico.
Pólipos e tumores gástricos:
Os pólipos são massas ou nódulos que se projetam acima do nível da mucosa circundante, eles podem ser resultado da hiperplasia epitelial ou estromal, inflamação, ectopia ou neoplasia.
- Pólipos inflamatórios e hiperplásicos: constituem 75% dos pólipos gástricos. São mais comuns em pessoas com idade entre 50 e 60 anos, e podem surgir em associação com gastrite crônica. A maioria possui menos de 1 centímetro e são frequentemente múltiplos. Possuem uma superfície lisa, ocasionalmente com erosões superficiais, e histologicamente mostram glândulas irregulares, dilatadas em cistos e alongadas com quantidade variável de inflamação aguda e crônica. O risco de displasia aumenta com o tamanho dos pólipos, sendo que os que possuem mais de 1,5 cm devem ser retirados.
Figura 10:
- Adenoma Gástrico: os adenomas gástricos compreendem 10% dos pólipos gástricos. Quase sempre ocorrem decorrentes de PAF ou gastrite crônica com atrofia e metaplasias intestinais. A razão entre homens e mulheres é de 3:1 e a incidência aumenta com a idade. Geralmente são solitários, benignos e com menos de 2 cm. 30% deles podem abrigar um carcinoma (maligno), e lesões com mais de 2 cm são preocupantes.
- Adenocarcinoma Gástrico:
Os adenocarcinomas (tumores malignos) constituem mais de 90% das malignidades gástricas, são divididos nas formas intestinais e difusas, com fatores de risco, base genética, apresentação clínica e patológica diferentes.
- Epidemiologia:
Incidência 20 vezes maior no Japão, Chile, Costa Rica e Europa Oriental do que na América do Norte e norte da Europa. A epidemiologia sugere que os fatores ambientais tem papel importante (ex: infecção por H. pylori), a alimentação também tem sua influência, pois notou-se que a diminuição de ingestão de carcinógenos, como os compostos N-nitrosos, e um aumento na ingestão de antioxidantes em frutas e vegetais de folhas verdes reduzem a incidência de câncer gástrico. Inversamente, a gastrectomia parcial (ex para úlceras pépticas) aumenta o risco, permitindo o refluxo de bile e o desenvolvimento de gastrite crônica.
- Patogenia:
O principal passo na oncogênese é a perda da adesão intercelular, principalmente no câncer gástrico difuso. Diretamente relacionado à mutações genéticas, sendo considerado um câncer familiar. A proteína associada nos dois tipos de cânceres é a Caderina-E (mutações dela aumentam as chances de desenvolver).
- Morfologia:
Os cânceres gástricos envolvem, em ordem decrescente de ocorrência, o antro, a curvatura menor e a curvatura maior.
- Os tumores com morfologia intestinal tendem a formar tumores exofíticos volumosos compostos por estruturas granulares. Estes se desenvolvem de lesões precursoras, incluindo displasia plana e adenomas.
- Os tumores com padrão de crescimento infiltrativo difuso tendem a ser compostos por células em anéis de sinete que não são coesas e não formam glândulas. Eles também tendem a induzir resposta desmoplásica fibrosa. Não há lesões precursoras identificadas. A macroscopia que se relaciona com esses tumores é uma parede gástrica rígida e espessada denominada linitus plastica ("garrafa de couro").
- Características Clínicas:
O carcinoma gástrico é uma doença insidiosa. Seus sintomas iniciais se assemelham àqueles da gastrite crônica (disfagia, dispepsia, náuseas). Pacientes em estágios avançados da doença apresentam perda de peso, anorexia, hábitos intestinais alterados, anemia e hemorragia.
O prognóstico depende da profundidade da invasão e da extensão nodal ou presença de metástases distantes. Após ressecção cirúrgica, a sobrevida em cinco anos de câncer gástrico precoce é maior que 90% mesmo com disseminação nodal. Em comparação, pacientes com câncer gástrico avançado tem sobrevida em 5 anos em menos de 20% dos casos.
Figura 11:
Obrigado pessoal, bons estudos.
