Patologias Renais I

Boa tarde pessoal, esse é o primeiro dos dois resumos de Patologias do Sistema Urinário. Nessa primeira parte o foco maior é o rim propriamente dito.

Antes de começarmos o resumo propriamente dito, vou deixar algumas figuras das estruturas renais para relembrarem alguns detalhes importantes que farão diferença na leitura do conteúdo:

Agora, o resumo propriamente dito:

Esse resumo é baseado no Capítulo 20 do livro Fundamentos de Patologia - Robbins e Cotran.

As doenças renais são classificadas com base em quatro compartimentos anatômicos básicos:

• Os glomérulos - com frequência, lesões mediadas imunologicamente;
• Os túbulos - frequentemente lesões infecciosas ou tóxicas;
• O interstício;
• Os vasos sanguíneos.

Muitos distúrbios afetam mais que uma estrutura. A interdependência desses compartimentos determina que o dano em um deles afeta, secundariamente, os outros. A despeito da lesão inicial, todas as formas de doença renal crônica podem, por fim, destruir os quatro compartimentos renais, culminando em doença terminal.

- Definições:

• Azotemia: elevação dos níveis de nitrogênio da ureia sanguínea (NUS) e da creatinina, devido, em grande parte, à diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG). Pode ser pré-renal ou pós-renal.
• Uremia: constelação de sinais e sintomas clínicos associados com a azotemia. Incluem efeitos metabólicos, hematológicos, endócrinos, gastro-intestinais, neurais e cardiovasculares.

- Manifestações clínicas das doenças renais:

As doenças renais manifestam-se, tipicamente, como síndromes clinicamente reconhecíveis:

1. Síndrome Nefrítica: caracterizada por hematuria, proteinúria leve ou moderada e hipertensão. Ocorre devido a lesão glomerular.
2. Glomerulonefrite rapidamente progressiva: síndrome nefrítica com declínio rápido da taxa de filtração glomerular.
3. Síndrome Nefrótica: caracterizada por proteinúria de mais de 3,5 gramas ao dia (g/dia), hipoalbuminemia. edema, hiperlipidemia e lipidúria. Resultado da lesão glomerular.
4. Proteinúria ou Hematúria assintomática: normalmente uma manifestação de lesão glomerular leve.
5. Infecções do trato urinário: podem afetar os rins (pielonefrite) ou a bexiga (cistite). Ocorrem piúria e bacteriúria, mas os sintomas são variáveis.
6. Nefrolitíase: ou cálculos renais (famosas pedras nos rins) no espaço urinário, é manifestado por cólica renal e hematúria.

- Insuficiência Renal

• Aguda: manifestada por início recente de oligúria ou anúria, com azotemia. Pode resultar de uma lesão em qualquer compartimento do rim.
• Crônica: caracteriza-se por uremia prolongada e é o estágio final de todas as doenças renais crônicas.

A insuficiência renal geralmente progride passando por quatro estágios conhecidos, baseados na taxa de filtração glomerular (TFG) e nas manifestações clínicas:

1. Reserva renal diminuída (50% da TFG normal) - pacientes assintomáticos e níveis de NUS/Creatinina normais.
2. Insuficiência Renal (TFG entre 20 e 50% da normal) - azotemia ocorre associada com anemia e hipertensão. A proteinúria pode ser causada por diminuição da capacidade de concentração da urina.
3. Insuficiência Renal Crônica (TFG menor que 20% da normal) - pacientes desenvolvem edema, acidose metabólica e hipercalemia, frequentemente com uremia aparente.
4. Doença renal em estágio terminal - menos que 5% da TFG normal.

Efeitos da insuficiência renal nos constituintes do líquido extracelular (LEC):

- Doenças Glomerulares:

• Glomerulonefrite (GN) primária: o rim é o principal órgão envolvido;
• Doença glomerular secundária: o rim é danificado por uma doença sistêmica (exemplo: hipertensão, vasculite, diabetes e amiloidose).

As manifestações clínicas e as alterações histológicas glomerulares podem ser similares nas formas primárias e secundárias (aqui, entendam que no final, independente de ser primária ou secundária, quem vai sofrer são os rins, por isso a semelhança de alterações e manifestações clínicas).

- Patogenia da Lesão Glomerular:

Embora os fatores não-imunes possam iniciar a glomerulonefrite ou influenciar sua progressão, os mecanismos imunes participam da maioria das formas de lesão glomerular. Assim, os depósitos de imunoglobulinas - diretamente ou como complexos antígeno-anticorpo - associados com o complemento ativado e/ou células inflamatórias recrutadas são encontrados nos glomérulos da maioria dos pacientes com GN.

• Deposição de complexos imunológicos envolvendo antígenos renais intrínsecos e in situ. 

Os anticorpos podem reagir diretamente com os antígenos intrínsecos ou celulares (endoteliais, mesangiais ou epiteliais) ou com os antígenos circulantes que tenham sido "plantados" nos glomérulos. A Nefrite de Heymann é um modelo experimental de GN em ratos, que envolve imunização com proteínas tubulares renais.

• Glomerulonefrite por complexos imunológicos circulantes.

A injúria glomerular é causada pelo aprisionamento dos complexos antígeno-anticorpo circulantes dentro dos glomérulos, seguido por ativação do complemento e recrutamento de células inflamatórias. Os antígenos podem ser endógenos (ex: filamentos duplos de DNA no lúpus eritrematoso sistêmico - LES) ou exógenos (agentes infecciosos), porém, em muitos casos são desconhecidos.

Os depósitos de complexos imunológicos podem ser subendoteliais, subepiteliais ou mesangiais, e a coloração por imunofluorescência mostra um padrão granular.

• Imunidade mediada por células na glomerulonefrite

Embora os mecanismos mediados por anticorpos sejam a causa de muitas formas de GN, as células T sensibilizadas são importantes contribuintes. Exemplo: a citotoxicidade direta ou as citocinas liberadas por essas células podem causar a destruição dos processos pediculares dos podócitos ou o destacamento epitelial, levando à proteinúria.

As células envolvidas na lesão glomerular, então, são:

• Neutrófilos e monócitos: liberam proteases, espécies reativas de oxigênio (EROs) e metabólitos do ácido araquidônico.
• Macrófagos, linfócitos ou células natural killer (NK) - liberam citocinas, mediadores celulares citotóxicos e fatores de crescimento.
• Plaquetas se agregam e liberam eicosanoides e fatores de crescimento.
• Células glomerulares residentes produzem citocinas, fatores de crescimento, quimiocinas, EROs, eicosanoides e endotelina.

- Mecanismo de Progressão nas Doenças Glomerulares:

Qualquer que seja a etiologia, havendo redução da TFG de 30 a 50% da normal, a progressão para insuficiência renal terminal prossegue a uma taxa relativamente constante. Existem duas principais características do dano renal progressivo:

• Glomerulosclerose Segmentar Focal (GESF): inicia-se com uma mudança adaptativa dos glomérulos não afetados nos rins doentes. A hipertrofia compensatória desses glomérulos remanescentes supostamente preserva a função renal, entretanto, a proteinúria e a glomeruloesclerose segmentar se desenvolvem rapidamente, seguidas por esclerose glomerular total e uremia.

• Fibrose Tubointersticial: a injúria túbulo intersticial é um componente de muitas formas da GN aguda e crônica, sendo que a função renal geralmente se correlaciona melhor com a extensão do dano tubular intersticial do que com a gravidade da injúria glomerular. A injúria túbulo-intersticial resulta de isquemia e da inflamação do interstício circundante. A proteinúria causa também injúria direta e ativação das células tubulares. Por sua vez, as células tubulares ativadas produzem citocinas pró-inflamatórias e fatores de crescimento que contribuem para a fibrose intersticial.

Nessa primeira parte do resumo tratamos das características das doenças renais e suas manifestações clínicas. O segundo resumo, que sai amanhã, vai tratar das doenças renais em si, suas alterações morfológicas, suas evoluções clínicas, as alterações visíveis nos exames laboratoriais...

Obrigado pela atenção e bons estudos.

Qualquer dúvida só comentar abaixo ou me enviar um e-mail.