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Esse resumo é baseado no Capítulo 20 do livro Fundamento de Patologia - Robbins e Cotran.
- Síndrome Nefrítica:
- Glomerulonefrite proliferativa (pós-estreptocócica, pós-infecciosa) aguda (GNPS):
É um distúrbio mediado por complexo imunológico. causado pela deposição de complexos antígeno-anticorpo, contendo proteínas derivadas de algumas infecções bacterianas.
Morfologia: é uma glomerulonefrite difusa, com hipercelularidade global resultade da infiltração de neutrófilos e monócitos; bem como da proliferação de células epiteliais, mesangiais e endoteliais.
Na imunofluorescência apresenta depósitos de IgG, IgM e C3.
Na microscopia eletrônica (ME) consegue-se ver depósitos subepiteliais semelhantes a protuberâncias.
Curso Clínico: os pacientes apresentam síndrome nefrítica de 1 a 4 semanas após uma infecção estreptocócica na pele ou faringe. Poucas cepas (1, 4 e 12) do grupo A de estreptococos beta-hemolíticos são nefritogênicos.
Das crianças, 95% se recuperam rapidamente, 1% desenvolve doença rapidamente progressiva e o restante evolui para insuficiência renal crônica.
- Glomerulonefrite rapidamente progressiva:
GNRP caracteriza-se clinicamente por um declínio rápido da função renal, rápido e progressivo. Dividida em três grandes grupos, com base nos achados imunológicos. Em cada grupo, as doenças podem estar associadas a distúrbios conhecidos, embora 50% sejam idiopáticas. (sem mais detalhes aqui porque não será um dos enfoques da minha aula !)
A figura mostra uma glomerulonefrite aguda difusa, notar, na porção A da imagem, a hipercelularidade.
- Síndrome Nefrótica:
Caracterizada por excessiva permeabilidade glomerular para proteínas - proteinúria maior que 3,5 gramas/dia (sendo que em uma urina aleatória o valor de referência é negativo e em uma urina de 24 horas o valor é menor que 100 mg ao dia.
Dependendo da lesão, a proteinúria pode ser altamente seletiva, como para proteínas de baixo peso molecular (albumina principalmente). Se for uma lesão mais grave, a proteinúria é não-seletiva e assim, além da albumina, aparecerão proteínas de alto peso molecular.
A proteinúria pesada resulta em hipoalbuminemia e diminuição da pressão osmótica, do coloide sanguíneo e edema generalizado. Há também retenção de sódio e água, hiperlipidemia, lipidúria, vulnerabilidade a infecções e complicações trombóticas (diminuição de anticoagulantes).
As causas associadas podem ser muitas, por isso estudaremos algumas síndromes específicas.
Prestem atenção, ao longo do texto, que algumas síndromes descritas, como a nefrótica, não é uma doença propriamente dita, mas sim um conjunto de sinais e sintomas característicos.
- Nefropatia Membranosa:
A gromerulonefrite membranosa (GNM) é uma causa comum da síndrome nefrótica em adultos. É idiopática em 85% dos casos, enquanto no restante ocorre em associação com malignidades, lupus (LES), exposição a fármacos (como os anti-inflamatórios não-esteroidais, penicilina e o captopril), infecções ou distúrbios auto-imunes como da tireoide.
Patogenia: é uma forma de doença crônica mediada por complexo imunológico. A permeabilidade dos capilares é resultado da ativação do complemento que, por sua vez, estimula as células mesangiais a liberar proteases e oxidantes que geram lesão na parede capilar.
Morfologia: na microscopia óptica conseguimos observar espessamento difuso da parede capilar (dai o termo membranoso). As células epiteliais tubulares contêm gotas de reabsorção de proteínas e há inflamação intersticial crônica. Com a progressão da doença, os glomérulos esclerosam.
Na imunofluorescência, apresenta depósitos granulares para imunoglobina e complemento.
Na microscopia eletrônica (ME) aparecem depósitos subepiteliais e posteriormente intramembranosos.
Manifestações Clínicas: Geralmente se manifesta por início insidioso de síndrome nefrótica. O curso é variável, mas geralmente indolente. A proteinúria persiste em 60% dos pacientes, porém apenas 10% morrem ou progridem para falência renal dentro de 10 anos. Eventualmente, 40% progridem para insuficiência renal.
Na figura podemos observar uma glomerulonefrite membranosa.
- Doença de Lesão Mínima (DLM):
Principal causa de síndrome nefrótica em crianças (entre 2 e 6 anos). Ocasionalmente ocorre após uma infecção respiratória ou uma imunização de rotina, mas pode estar associada também com distúrbios atópicos e linfoma de Hodgkins.
Patogenia: a hipótese atual é que a DLM resulta da disfunção imunológica e produção de uma ou mais citocinas circulantes que afetam as células viscerais. O que gera lesões na barreira e um aumento da permeabilidade.
Morfologia: na microscopia óptica os glomérulos aparecem normais (dai o termo lesão mínima).
A imunofluorescência não apresenta depósitos imunológicos e a Microscopia Eletrônica demonstra uma fusão dos processos pediculares dos podócitos.
Manifestação Clínica: a principal característica dessa condição é a dramática resposta à terapia com corticosteroides. A proteinúria devido ao aumento da permeabilidade de albumina tem bom prognóstico a longo prazo.
A figura abaixo mostra um esquema em desenho da DLM, nota-se que há pouquíssimas alterações:
- Glomerulonefrite Crônica:
É o estágio final de uma grande quantidade de diferentes entidades, algumas surgem sem antecedentes patológicos claros. Algumas doenças que podem progredir para GN crônica:
- GN pós-estreptocóccica (1 a 2%);
- GNRP (90%);
- GN membranosa (30 a 50%);
- GESF (50 a 80%);
- GNMP (50%);
- Nefropatia por IgA (30 a 50%).
Morfologia: macroscopicamente observamos os rins simetricamente contraídos, com córtex renal reduzido e superfícies corticais difusamente granulares.
Microscopicamente: glomérulos completamente obliterados por tecido conjuntivo hialinizado, tornando impossível identificar a causa da lesão antecedente. Há acentuada atrofia tubular. Quando associada à hipertensão leva a uma notável esclerose arteriolar.
Existem alterações derivadas da diálise: incluem espessamento da íntima arterial, alterações císticas adquiridas e deposição de cristais de oxalato de cálcio.
Curso Clínico: pacientes com estado terminal de GN crônica frequentemente desenvolvem hipertensão. Outras manifestações secundárias de uremia incluem pericardite, gastrointerite urêmica e hiperparatireoidismo secundários.
Figura acima: Rim resultante de uma nefropatia crônica difusa
- Lesões Glomerulares derivadas de Doenças Sistêmicas:
- Nefropatia Diabética:
Morfologia: Suas alterações morfológicas incluem espessamento da membrana basal capilar; esclerose mesangial difusa e glomerulosclerose nodular.
Patogenia: A hiperglicemia e a deficiência de insulina levam a alterações bioquímicas na MBG, em grande parte devido a glicosilação não enzimática das proteínas. As alterações hemodinâmicas subsequente resultam em aumento na TFG, aumento da pressão capilar e hipertrofia glomerular, que como vimos lá atrás, gera glomerulosclerose.
- Doenças Tubulares e Intersticiais:
- Injúria Renal Aguda (IRA)
É o termo sinônimo de necrose tubular aguda (NTA). É a causa mais comum de insuficiência renal aguda (50% das falências renais agudas em pacientes hospitalizados). Caracterizada por injúria das células epiteliais tubulares renais.
Suas causas incluem: isquemia, injúria tóxica direta (fármacos, corantes para contraste e radiação), nefrite tubulointersticial aguda (normalmente ocorre por uma hipersensibilidade a fármacos), obstrução urinária por tumores, hipertrofia prostática, cálculos ou coágulos sanguíneos.
Patogenia: lesões tubulares reversíveis e irreversíveis são os eventos críticos que levam à diminuição da função renal. As células epiteliais tubulares são particularmente sensíveis à isquemia (devido à alta demanda metabólica) e a toxinas.
Morfologia: varia nas IRAs isquêmicas e nefrotóxicas.
Na IRA isquêmica encontramos necrose tubular focal, com graus menores de injúria tubular, envolve os segmentos retos dos túbulos proximais e o segmento espesso ascendente da alça de Henle.
Na IRA nefrotóxica: variáveis graus de injúria e necrose tubular, principalmente em túbulos proximais. Outros segmentos tubulares podem ser afetados. Grumos celulares e proteicos aparecem nos túbulos distais e nos ductos coletores. Há edema intersticial com variável infiltrado inflamatório. A fase de recuperação mostra regeneração epitelial.
Curso Clínico: altamente variável, mas classicamente prossegue por três estágios:
- Fase de iniciação (até 36 horas): dominado pelo evento incitante, há um leve declínio na eliminação de urina e um aumento na NUS.
- Fase de Manutenção: marcada por oligúria (40 a 400 mL/dia), sobrecarga de sais e água, hipercalemia, acidose metabólica e NUS crescente.
- Fase de Recuperação: conduzida pelo aumento dos volumes de urina (até 3 litros por dia) com perdas de água, sódio e especialmente potássio. Eventualmente a função tubular é restaurada e a habilidade de concentração da urina melhora.
O prognóstico depende muito da causa. Ele é bom em 95% de IRA nefrotóxica, mas é ruim (50%) na IRA secundária à sepse ou a outras causas de falência múltipla de órgãos.
Necrose tubular aguda:
- Nefrite Tubulointersticial:
Esses distúrbios tem diversas causas e diversos mecanismos patogênicos: são distinguidos das doenças glomerulares pela ausência de marcos da síndrome nefrítica ou nefrótica e pelas características da disfunção tubular (exemplo é a habilidade prejudicada de concentrar a urina - poliúria).
- Pielonefrite e infecções do trato urinário (ITU);
A ITU denota infecção da bexiga (cistite), da uretra ou ureter, dos rins (pielonefrite) ou de todos eles. Os organismos mais comuns presentes são os bacilos gram-negativos, habitantes normais do nosso trato gastro-intestinal.
As ITUs são mais comuns em mulheres, por possuírem uretra mais curta, pelas alterações hormonais que afetam a aderência bacteriana à mucosa e pela ausência de componentes antibacterianos do fluído prostático.
Gravidez e diabetes também aumentam os riscos dessas infecções.
A migração hematogênica de bactérias para o parênquima renal ocorre menos comumente.
Patogenia: em homens e mulheres, a pielonefrite é geralmente resultado de uma infecção ascendente, originada na bexiga. A sequência típica de eventos que ocorrem é a seguinte:
- Colonização da uretra distal pela expressão das moléculas de adesão;
- Multiplicação de bactérias na bexiga;
- Refluxo vesicoureteral, permitindo a contaminação retrógrada da pelve e papila renal;
- Refluxo intrarrenal por abertura nas papilas para o tecido renal.
As ITUs podem ser clinicamente silenciosas, ou seja, bacteriúria assintomática com ou sem piúria. Mais frequentemente causam disúria e frequência urinária, sendo que na pielonefrite geram dor no flanco, febre e cilindros de leucócitos na urina.
- Pielonefrite Aguda:
Marcada por inflamação superativa em áreas, necrose tubular e cilindros tubulares de neutrófilos.
Morfologia: alterações mais avançadas incluem abcesso, necrose papilar (especialmente em diabéticos e pessoas com obstrução), pionefrose (pelve com pus), abcesso perinéfrico e, eventualmente, cicatrizes renais com deformação fibrótica do córtex e do cálice e pelve subjacentes.
Manifestação Clínica: uma pielonefrite não complicada segue curso benigno com a terapia de antibióticos. Mas pode haver recorrência ou progredir na presença de refluo vesico ureteral, obstrução. imunodeficiência, diabetes e outras condições.
Figura mostrando a pielonefrite agora, com as setas amarelas mostrando a presença de pus.
- Pielonefrite Crônica e Nefropatia de Refluxo:
PNC é caracterizada por inflamação tubulointersticial, cicatrização renal e cálice dilatados e deformados. Pode ser dividida em duas formas:
- Nefropatia de Refluxo: mais comum, com início na infância, como resultado de infecções sobrepostas e refluxo vesico ureteral congênito ou intrarrenal. Pode ser uni ou bilateral.
Morfologia: ambos os tipos estão associados a cicatrizes grosseira, cálices deformados, inflamação e fibrose tubulointersticial. Glomerulosclerose segmentar focal (perda da massa glomerular) e alterações hipertensivas vasculares secundárias também podem aparecer.
Manifestações Clínicas: as duas formas de PNC podem se manifestar com os sintomas da pielonefrite aguda ou podem ter um início insidioso e silencioso, algumas vezes se apresentando muito tarde no curso da doença. O desenvolvimento de proteinúria e glomerulosclerose segmentar focal é sinal de prognóstico ruim.
Retração ou atrofia renal, após pielonefrite crônica:
- Doenças Vasculares:
Quase todas as doenças dos rins e muitas doenças sistêmicas afetam secundariamente a vascularização renal. A hipertensão, em particular, afeta os vasos sanguíneos; inversamente, qualquer alteração vascular tende a amplificar a hipertensão.
- Hipertensão maligna e nefrosclerose acelerada:
A nefrosclerose maligna está associada com a hipertensão acelerada, a qual pode ocorrer em indivíduos normotensos, mas na maior parte dos casos está sobreposta à hipertensão benigna essencial pré-existente (1-5% dos pacientes), à doença renal crônica (particularmente a GN ou nefropatia por refluxo) ou à esclerodermina.
Patogenia: Após insulto vascular inicial (exemplo, por uma coagulopatia), seguido de injúria endotelial, deposição plaquetária e aumento da permeabilidade vascular, ocorrem necrose fibrinoide e trombose intravascular. Isso causa isquemia renal, com estimulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e de outros sistemas vasoconstritores, assim como a retenção de sal e água induzida pela aldosterona, perpetuando um ciclo crescente e maligno de elevação da pressão sanguínea.
Morfologia: as alterações patológicas incluem necrose fibrinoide das arteríolas, arteriopatia hiperplásica (bulbo de cebola), glomerulite necrosante e microangiopatia trombótica glomerular.
Manifestações Clínicas: pressão sanguínea maior que 20x12. Há proteinúria, hematúria, papiledema, encefalopatia, anormalidades cardiovasculares e insuficiência renal.
Os níveis de renina plasmática estão elevados, assim como a angiotensina e a aldosterona. Com a terapia anti-hipertensiva imediata, cerca de 75% dos pacientes sobrevivem por cinco anos e 50% recuperam a função renal após a crise.
- Infartos Renais:
São ocorrências comuns porque os rins recebem 25% do débito cardíaco e por ser o "órgão final" do suprimento sanguíneo sem conter uma circulação colateral significativa.
Os trombos do ventrículo esquerdo ou do átrio esquerdo são a principal fonte de êmbolos, seguido de aneurismas na aorta e arteriosclerose aórtica.
A maioria dos infartos renais é assintomática, mas pode causar dor e/ou hemorragia. Os grandes infartos em um rim podem causar hipertensão.
A figura mostra um rim infarto, com a seta branca indicando um infarto recente e a amarela uma área infartada já cicatrizada.
A figura mostra um rim infarto, com a seta branca indicando um infarto recente e a amarela uma área infartada já cicatrizada.
- Anomalias congênitas:
Aproximadamente 10% dos Recém-nascidos (RN) tem malformações significativas do sistema urinário. As displasias e as hipoplasias renais são responsáveis por 20% das insuficiências renais crônicas pediátricas. As anomalias, em sua maioria, surgem de defeitos do desenvolvimento adquiridos, mais do que de lesões hereditárias.
- Agenesia do rim: quando bilateral, é incompatível com a vida. A unilateral está associada À hipertrofia compensatória do rim remanescente. Com o tempo, o rim hipertrofiado pode desenvolver glomerulosclerose e falência renal.
- Hipoplasia: falha dos rins em desenvolver um tamanho normal, geralmente como um defeito unilateral. Um rim verdadeiramente hipoplásico não mostra nenhuma cicatriz e possui um número reduzido de lobos e pirâmides renais.
- Rins ectópicos: localizam-se logo acima da borda pélvica ou algumas vezes dentro da pelve.
- Rim em ferradura: resulta da fusão dos polos superiores (10%) ou dos inferiores (90%), produzindo uma estrutura em ferradura que é contínua ao longo da linha média e anterior à aorta e à veia cava inferior.
- Obstrução do Trato Urinário (uropatia obstrutiva):
A obstrução aumenta a susceptibilidade a infecções e a formação de cálculos, e a obstrução não aliviada geralmente leva à atrofia renal permanente.
Hidronefrose é o termo utilizado para dilatação da pelve e dos cálices, associada à atrofia renal progressiva acompanhada por obstrução de fluxo.
As causas incluem:
- Anormalidades congênitas;
- Cálculos urinários;
- Hipertrofia prostática;
- Tumores de próstata, bexiga ou útero;
- Inflamações (prostatites, uretrites...);
- Coágulos sanguíneos;
- Gravidez normal;
- Prolapso uterino e cistocele;
- Distúrbios funcionais (bexiga neurogênica).
Morfologia: quando a obstrução é súbita e completa, a taxa de filtração glomerular (TFG) é reduzida, levando à dilatação branda da pelve e dos cálices, com leve atrofia do parênquima.
Quando a obstrução é subtotal ou intermitente, a TFG não é suprimida e segue-se dilatação progressiva.
A obstrução também inicia a inflamação e fibrose intersticiais.
Manifestações Clínicas: a maioria dos sintomas iniciais é consequência de uma obstrução subjacente (exemplo cólica renal por cálculo). A obstrução unilateral pode permanecer silenciosa por longos períodos, já que o rim não afetado pode compensar.
Na obstrução parcial bilateral, as manifestações incluem poliúria, acidose tubular distal, perda de sal, cálculos renais, nefrite tubulointersticial, atrofia e hipertensão.
A obstrução bilateral completa resulta em oligúria ou anúria, o alívio dessa obstrução é acompanhado por uma vigorosa diurese pós-obstrutiva.
- Urolitíase (Cálculos ou Pedras renais):
Podem se formar em qualquer nível do sistema urinário, embora a maioria surja nos rins.
Nos EUA, entre 5-10% da população vai desenvolver urolitíase ao longo da vida. Os homens são mais afetados que as mulheres e o pico de incidência ocorre entre os 20-30 anos.
As associações hereditárias são caracterizadas por produção ou secreção excessiva de substâncias formadoras de cálculos (exemplo: hiperoxalúria primária, gota, cistinúria).
Patogenia: a concentração aumentada de constituintes dos cálculos, as alterações de pH urinário e a presença de bactérias exercem um papel importante na formação de cálculos.
Além disso, a deficiência de inibidores de formação de cristais, como o citrato e o pirofosfato, também contribuem.
Há quatro tipos de cálculo, sendo que todos contém uma matriz orgânica de mucoproteínas (105% do peso da pedra):
- 70% são cálculos contendo cálcio, compostos de oxalato de cálcio e/ou fosfato de cálcio. Geralmente associados com hipercalcemia ou hipercalciúria.
- 15 a 20% dos cálculos são triplo fosfato ou cálculos de estruvita, compostos de fosfato de magnésio e amônia. Precipitam-se na urina alcalina, resultante de infecções por bactérias que convertem a ureia em amônia.
- 5-10% são cálculos de ácido úrico - urina excepcionalmente ácida (pH menor que 5,5) - precipitação do ácido úrico.
- 1-2% dos cálculos são compostos de cisteína e são causados por defeitos genéticos na reabsorção renal de aminoácidos.
Manifestações Clínicas:
Os cálculos renais frequentemente causam sintomas clínicos: incluindo obstrução. ulceração, sangramento e dor (cólica renal) - além disso, predispõem à infecção renal.
Bons estudos pessoal, qualquer dúvida comentem ou me encaminhem um e-mail.
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