Câncer de Mama - vamos entender melhor?

Câncer de mama: da anatomia normal ao desenvolvimento da doença

Introdução

O câncer de mama é a neoplasia maligna mais frequente entre as mulheres em praticamente todo o mundo e representa um dos maiores desafios da saúde pública.

Apesar dos avanços no diagnóstico precoce e nas terapias modernas, continua sendo uma importante causa de mortalidade, principalmente quando identificado em estágios avançados (talvez um dos maiores problemas relacionados à taxa de óbitos da maioria dos tumores malignos – entende a importância de realizar pelo menos um check-up anual?).

Só no Brasil, segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), são estimados aproximadamente 73.610 novos casos de câncer de mama por ano!!!!

Esses dados foram estimados para o triênio 2023–2025, correspondendo a um risco estimado de cerca de 66 casos para cada 100 mil mulheres.

O câncer de mama é o mais incidente entre as mulheres brasileiras, excluindo os tumores de pele não melanoma. Além disso, permanece como uma das principais causas de morte por câncer na população feminina brasileira.

Criei uma imagem para que você possa enxergar melhor:

Mas o que ela realmente está te contando?

Entre todos os novos casos de câncer estimados para mulheres (desconsiderando o câncer de pele não melanoma), cerca de 30% serão de mama.

A distribuição seria aproximadamente:

• Mama: 30.100 casos (30,1%)
• Cólon e reto: 9.000 casos (9,0%)
• Pulmão: 8.500 casos (8,5%)
• Colo do útero: 6.500 casos (6,5%)
• Tireoide: 4.500 casos (4,5%)
• Demais tipos de câncer: 41.400 casos (41,4%)

Esses números não significam que 30,1% das mulheres desenvolverão câncer de mama.

Eles indicam que, entre todos os novos casos de câncer estimados para mulheres no Brasil (excluindo o câncer de pele não melanoma), aproximadamente 30,1% serão câncer de mama.

Mortalidade

Segundo o Ministério da Saúde, aproximadamente 18 mil mulheres morrem por ano em decorrência da doença no país, número que varia discretamente conforme a atualização anual das estatísticas oficiais.

Aqui entra o parênteses que coloquei nos primeiro parágrafos.

Exames recorrentes, e pode até ser uma vez ao ano, mas acredito que ideal mesmo seria semestral (e não, eu não faço a cada seis meses, faço anual).

Mas qual o ponto em acompanhar, pelo menos anualmente, como está a biologia do seu corpo? Seu perfil lipídico, suas enzimas hepáticas, marcadores variados, quase tudo que precisa em um simples exame de sangue.

Salve casos extremamente agressivos, normalmente, grandes doenças e grandes problemas de saúde não surgem do dia para a noite.

Um exemplo claríssimo na ciência é a aterosclerose. Todos nós sabemos que colesterol e LDL elevados aumentam muito a probabilidade de você ter uma AVC ou um infarto agudo do miocárdio. Mas sabe como isso acontece? As vezes em décadas de formação da aterosclerose, que foi entupindo suas artérias dia após dia, ano após ano... até culminar no infarto.

Acompanhando seu perfil lipídico anualmente, você consegue trabalhar na regulação dele, diminuindo drasticamente esses riscos. Simples, né?

Com o câncer de mama não é diferente. Acompanhar anualmente os exames, incluindo os físicos, como o auto toque, pode salvar a vida de muitas mulheres.

Da uma olhada nos dados ao redor do mundo, e imagina como o conhecimento básico sobre o assunto pode ajudar e muito a diminuir esses números (talvez nem tanto o de casos, mas o de mortes com certeza).

De acordo com a World Health Organization:

• cerca de 2,3 milhões de novos casos são diagnosticados anualmente;
• aproximadamente 670 mil mortes ocorrem todos os anos.

 

Mas, e as causas?

Vou começar por uma das perguntas mais comuns:

O câncer de mama é hereditário?

Na maioria das vezes, não.

Atualmente sabe-se que aproximadamente:

• 5 a 10% dos casos possuem origem claramente hereditária;
• 90 a 95% surgem de forma esporádica, resultado do acúmulo progressivo de mutações ao longo da vida.

Isso significa que a maior parte dos tumores não é herdada dos pais, mas desenvolve-se em consequência da interação entre predisposição genética individual, envelhecimento e fatores ambientais.

Seus genes pesam bastante aqui, mas na questão da propensão.

Os genes mais conhecidos relacionados aos tumores de mama são: BRCA1, BRCA2, TP53, PALB2, CHEK2 e ATM

Esses genes participam principalmente do reparo do DNA.

Quando apresentam mutações hereditárias, aumentam significativamente o risco de desenvolvimento do câncer. Mulheres portadoras de mutações em BRCA1 ou BRCA2 podem apresentar risco cumulativo superior a 60% ao longo da vida.

 

Fatores ambientais e hormonais

Os fatores ambientais possuem maior impacto populacional, quando consideramos os últimos 20 anos de pesquisa e acompanhamento clínico.

Entre eles destacam-se os clássicos, que aumentam a predisposição, ou seja, a chance de você ter uma doença ou problema de saúde mais grave:

• envelhecimento
• obesidade
• sedentarismo
• consumo de álcool
• terapia hormonal prolongada
• primeira gestação tardia
• nuliparidade
• menarca precoce
• menopausa tardia
• exposição à radiação ionizante

 

Todos esses fatores aumentam o tempo de exposição do tecido mamário aos estrogênios, favorecendo a ocorrência de mutações celulares.

 

Anatomia normal da mama

Anatomia da mama normal mostrando pele, aréola, mamilo, ductos lactíferos, lobos glandulares, lóbulos, tecido adiposo, ligamentos de Cooper e músculos peitorais.

Podemos visualizar nessa figura:

Histologia normal

https://anatpat.unicamp.br/lamgin21.html

Os lóbulos são constituídos por ácinos, que por sinal, são as estruturas responsáveis pela produção de leite.

Cada ácino apresenta duas camadas celulares:

• células epiteliais luminais
• células mioepiteliais

Toda essa estrutura repousa sobre uma membrana basal íntegra, característica fundamental para diferenciar lesões benignas das malignas invasivas. O estroma é formado por tecido conjuntivo, fibras colágenas, vasos sanguíneos e tecido adiposo.

Agora que você enxerga um pouco melhor a estrutura da mama, como será que o câncer começa? Onde ele começa?

Mais de 70% dos tumores surgem nos ductos lactíferos.

Mas também podem originar nos lóbulos e raramente no estroma

É por esse motivo que existem:

• carcinoma ductal
• carcinoma lobular

 

Mas vamos mais afundo, entendendo o desenvolvimento fisiopatológico do câncer de mama:

A primeira célula sofre alterações genéticas, as famosas mutações.

Essas mutações podem atingir genes que controlam:

• proliferação celular
• apoptose
• reparo do DNA

E aqui mora o grande problema.

O controle de divisão celular é, de longe, um dos mais rigorosos de todo o nosso organismo, porque qualquer erro, vai gerar problema. Quando uma mutação afeta qualquer parte do ciclo de divisão celular, pode acontecer uma proliferação descontrolada de células, formando os tumores.

A célula deixa de responder aos mecanismos normais de controle e passa a crescer descontroladamente, sem freios.

Carcinoma in situ

O tumor permanece limitado ao interior do ducto. A membrana basal ainda está preservada. Nesta fase não existe metástase. Histologicamente essa diferença é muito interessante para comparação.

Carcinoma invasivo

As células rompem a membrana basal.

Invadem:

• tecido conjuntivo
• gordura
• vasos linfáticos
• vasos sanguíneos

Essa é a grande mudança biológica da doença.

 

Em casos mais agressivos, ocorre a metástase, que pode ser traduzida por o câncer invadindo novos órgãos e regiões do nosso corpo, complicando bastante a situação clínica do paciente.

A disseminação ocorre principalmente pelos vasos linfáticos.

 

Montei uma imagem para ilustrar as alterações anatômicas mais comuns da mama:

Traduzindo essas alterações da imagem em palavras:

Conforme o tumor cresce e se desenvolve podem surgir alterações anatômicas, como:

• nódulo endurecido
• retração da pele
• retração do mamilo
• espessamento cutâneo
• pele em "casca de laranja"
• ulceração
• aumento dos linfonodos axilares

Esses sinais decorrem da invasão dos ligamentos de Cooper, vasos linfáticos e pele.

 

Comparação histológica

Traduzindo as alterações histológicas:

Mama normal

• ductos organizados
• membrana basal íntegra
• baixa atividade mitótica
• núcleos uniformes

Mama com carcinoma

• perda da arquitetura
• pleomorfismo celular
• hipercromasia
• figuras de mitose
• invasão estromal
• angiogênese
• infiltrado inflamatório

Uma outra questão, dentro desse tema, que aparece frequentemente nas perguntas dos alunos: E o tratamento? Funciona? Como acontece?

Tratamento

O tratamento depende do estado clínico, do grau de desenvolvimento do tumor.

Pode envolver:

Cirurgia

• tumorectomia
• quadrantectomia
• mastectomia (retirada total da mama)

Aqui, vale refletir sobre como o problema e as cirurgias, principalmente a mastectomia, podem mexer com a visão que a mulher tem sobre si mesma, mexendo com algo muito delicado que é a nossa autoestima. Assim, fica mais fácil de você entender o porquê um acompanhamento terapêutico pode ser crucial no tratamento da doença.

Radioterapia - Utilizada principalmente após cirurgia conservadora.

Quimioterapia - Indicada conforme tamanho tumoral, comprometimento linfonodal e perfil molecular.

Hormonioterapia - Para tumores receptores hormonais positivos.

Principais medicamentos: Tamoxifeno, Anastrozol e Letrozol.

Terapia-alvo - Tumores HER2 positivos.

Exemplo: Trastuzumabe

Essas terapias revolucionaram o prognóstico dessa população. Imunologia clínica é uma linha que vem absurdamente forte no tratamento de tumores. Ao meu ver, com o conhecimento que tenho hoje, provavelmente essas técnicas serão o futuro dos tratamentos.

Imunoterapia - Principalmente para alguns casos de câncer triplo negativo avançado.

 

Prognóstico – ou, para onde vai?

Quando diagnosticado precocemente, as taxas de sobrevida em cinco anos ultrapassam 90% em muitos grupos de pacientes.

O prognóstico depende principalmente do estágio da doença (faça o check-up, não se esqueça), do comprometimento linfonodal e das características moleculares do tumor.

Tumores localizados apresentam excelente resposta ao tratamento, enquanto a presença de metástases reduz significativamente as chances de cura, embora novas terapias tenham melhorado a sobrevida e a qualidade de vida.

Para concluirmos:

O câncer de mama é uma neoplasia complexa que resulta da interação entre fatores genéticos, hormonais e ambientais. Seu desenvolvimento inicia-se com alterações moleculares em células do epitélio mamário, evoluindo progressivamente para lesões invasivas capazes de disseminar-se para outros órgãos.

A compreensão integrada da anatomia, histologia e fisiopatologia permite entender por que o diagnóstico precoce é tão importante e como os tratamentos modernos atuam de forma personalizada conforme as características biológicas de cada tumor.

O cuidado contínuo continua sendo a melhor opção, não só no câncer de mama como em todas as doenças que mais afetam nossa qualidade de vida e aumentam as taxas de mortalidade.