Placebo funciona?

Olá pessoal, boa tarde.

Hoje vamos fazer uma reflexão dentro da Farmacologia: Uso de placebos e eficácia.

Vamos começar com uma frase essa reflexão:

"Quanto da melhora observada pode ser atribuída ao medicamento, além do que aconteceria sem o princípio ativo?"

E aqui gostaria de lembrar um ponto importante: placebo não é sinônimo de "não fazer nada".

Mas como não, Bruno?
Se ele não tem princípio ativo.

Porque a resposta observada no grupo placebo pode envolver expectativa, condicionamento, contato com o profissional, evolução natural da doença e outros componentes. Ou seja, pode ter efeito sim (obviamente, não para todos os casos e patologias).

O estudo clínico, que a empresa farmacêutica precisa realizar antes de ter as devidas autorizações para vender seu medicamento em drogarias tenta justamente separar esses efeitos do efeito específico do fármaco.

E podemos confiar nos resultados disponibilizados pela própria empresa do fármaco? Sim, mas embasamento científico externo e, de preferência, de anos de duração, mitigam quaisquer riscos desnecessários relacionados a apenas acreditar. Diria que seguindo uma regrinha básica, conseguimos resultados cientificamente mais atraentes para essa análise:

Estudo da indústria ≠ estudo inválido. Porém, estudo da indústria também não deve ser nossa única fonte de evidência. O ideal seria cruzar: estudos clínicos originais + revisões sistemáticas/meta-análises + documentos regulatórios + bula.

Para medicamentos antigos, como paracetamol e loratadina, isso é particularmente importante, porque os estudos que estabeleceram sua eficácia ocorreram décadas atrás. E muita coisa mudou desde então na indústria farmacêutica e em nossos conhecimentos a respeito dessas substâncias e a interação com o organismo humano.

Para rastrear a história regulatória, o FDA disponibiliza bases como o Orange Book e o repositório de informações de medicamentos aprovados. Para os mais curioso, vale a pena dar uma olhada.

Mas, vamos ver como medicamentos clássicos, que fazem parte do nosso dia a dia, se saíram contra os placebos?

Uma figura que pode resumir nossa discussão:

PARACETAMOL

O mecanismo exato do paracetamol ainda não é completamente estabelecido, acredita?

 Ele exerce efeito analgésico e antipirético predominantemente central, mas não apresenta o mesmo perfil anti-inflamatório periférico dos AINEs clássicos.

Ou seja, cumpre o papel, mas para tratamentos mais localizados ao longo do organismo, a opção do anti-inflamatório clássico tende a apresentar melhores resultados.

Existem várias hipóteses envolvendo a modulação das vias centrais relacionadas às prostaglandinas e à percepção da dor.

Paracetamol → ação predominantemente central → redução da percepção da dor + redução da febre.

E o placebo?

Um estudo publicado em 1980 comparou:

• paracetamol 1 g;
• dipirona 1 g;
• placebo

em 264 pacientes com dor pós cirúrgica. O resultado foi bastante didático: Tanto paracetamol quanto dipirona foram superiores ao placebo.

Além disso, a dipirona apresentou maior eficácia que o paracetamol, especialmente nos pacientes com dor inicial mais intensa. Outro estudo de 1980 fez algo ainda mais interessante: cada paciente serviu como seu próprio controle em um desenho crossover após cirurgia oral.

O paracetamol foi comparado com placebo e produziu menor dor e menor edema pós-operatório.

Um dado interessante:

Paracetamol 1 g × Placebo

Dor pós-operatória: Paracetamol → melhora significativa

Placebo → também houve melhora, porém, Paracetamol > Placebo

O que nos leva a concluir:

Efeito específico do medicamento ≠ melhora observada no paciente.

E há outro estudo bastante didático: em pacientes com enxaqueca, a resposta em 2 horas foi 57,8% com acetaminofeno versus 38,7% com placebo; a taxa de ausência de dor foi 22,4% versus 11,3%, respectivamente.

Ou seja:

Placebo não significa "zero resposta".

Olha a diferença quando analisamos os dados da comparação entre a loratadina, que tem um efeito mais sistêmico de ação:

 

LORATADINA

Aqui temos outro exemplo clássico, mas agora com uma condição completamente diferente (e que apresenta valores quando comparados ao placebo, muito diferentes do exemplo anterior também).

A loratadina é um antagonista dos receptores H1 periféricos da histamina, sendo classificada como anti-histamínico de segunda geração.

Vamos relembrar:

Alérgeno → mastócito → histamina → H1 → sintomas

A loratadina: bloqueia a sinalização H1 → reduz sintomas da resposta alérgica.

Por isso é utilizada em condições como: rinite alérgica, urticária, entre diversas outras.

Um estudo multicêntrico publicado em 1988 comparou:

• loratadina 10 mg/dia;
• terfenadina;
• placebo.

Foram inicialmente incluídos 275 pacientes com rinite alérgica sazonal. A avaliação ocorreu durante 14 dias. E o resultado foi bastante claro:

loratadina e terfenadina foram significativamente superiores ao placebo.

Na avaliação final: boa/excelente resposta terapêutica

• Loratadina: 67%
• Terfenadina: 65%
• Placebo: 16%

 

Além disso, os escores médios dos sintomas melhoraram 56% com loratadina, enquanto no grupo placebo houve piora de 5%.

Pessoal, outra reflexão valiosíssima aqui: alergias e alguns outros casos agudos merecem atenção especial pois podem levar a pessoa à morte. Atendimento médico e medicamentos comprovadamente eficazes devem SEMPRE ser a primeira escolha.

Assim, podemos concluir:

"O medicamento funciona... mas quanto?"

Depois desses dois exemplos, qual a sua conclusão? O placebo funciona?

Mas, cientificamente falando, essa não é a pergunta mais interessante.

A pergunta científica é: "Quanto da resposta observada no grupo que recebeu o medicamento excede a resposta observada no grupo controle?"

"Se um paciente toma uma terapia alternativa e melhora, como saberemos quanto dessa melhora veio da terapia propriamente dita?"

Ensaio clínico randomizado → grupo controle → placebo → cegamento → análise estatística.

Aí a discussão deixa de ser "terapias alternativas funcionam ou não?" e passa a ser "como podemos saber se funcionam e também, como funcionam?"

Para fecharmos nossa discussão:

O efeito placebo tende a ser mais expressivo quando o desfecho depende, em maior grau, da experiência subjetiva do indivíduo.

Escalas de dor são uma forma excelente de pensarmos sobre o assunto. Será que a minha dor de nível 5, dói igual a sua dor de nível 5? Se considerarmos a história da pessoa e o fato de que sentir dor é algo completamente diferente de experienciar a dor, ou seja, comparar a minha dor 10 com a sua dor 2 seria injusto com nós dois.

Injusto porque nós sentimos essas dores de formas completamente distintas, somadas às nossas histórias e experiências, fica claro o quão subjetiva é a experiência da dor? A dor é uma experiência real, mas sua intensidade é modulada por expectativa, atenção, aprendizagem, emoção e contexto. Revisões mostram que os efeitos placebo estão entre os mais fortes justamente nos estudos de dor, e que expectativas conseguem modular circuitos neurais relacionados ao processamento da dor.

"Talvez a pergunta não seja se o placebo funciona. A pergunta é: em quais condições, para quais desfechos e por quais mecanismos o contexto terapêutico consegue modificar a experiência do paciente?"

Isso muda completamente a discussão.

"Se o contexto terapêutico pode modificar a percepção de dor, ansiedade, náusea, estresse ou bem-estar, quanto dos efeitos atribuídos às terapias integrativas pode estar relacionado ao efeito específico da intervenção e quanto pode estar relacionado ao contexto terapêutico?"

Além de utilizar alguma técnica ou não, como utilizar? Quando utilizar?
Sabe o que essa reflexão realmente pode mudar? A forma como você atende e melhora a queixa do seu paciente, e como seu consultório pode pular de apenas um consultório para um consultório referência no mercado. Fazer o bem e ganhar dinheiro, acredito que ninguém tenha algo contra, rs.

Boas reflexões meu povo!